«Благородный муж в своей жизни должен остерегаться трех вещей: в юности, когда жизненные силы обильны, остерегаться увлечения женщинами; в зрелости, когда жизненные силы могучи, остерегаться соперничества; в старости, когда жизненные силы скудны, остерегаться скупости». Древнекитайский философ Конфуций точно отобразил изменения, происходящие в гормональной сфере мужчины в течение жизни, где одну из главных скрипок играет мужской половой гормон – тестостерон.
Мужские половые гормоны (андрогены) определяют развитие первичных и вторичных половых признаков. Тестостерон несет ответственность за развитие мышечной массы (в том числе и мышцы сердца), за стимуляцию сальных и потовых желез и поддержание плотности костной ткани. В его власти даже телосложение мужчины. Кроме всего, именно уровень тестостерона влияет на скорость реакции и настроение мужчины, способность объективно оценивать ситуацию, быть в меру агрессивным, инициативным и успешным.
При рождении уровень тестостерона у мальчиков очень высокий, но через три месяца этот показатель снижается и остается приблизительно на одном уровне до наступления пубертата, когда происходит значительный скачок данного гормона. После подростковой гормональной бури, в период от 25 до 28 лет, когда мужчина находится на пике своей физической и сексуальной формы, содержание этого гормона должно находиться в пределах 12-35 нмоль/л. После 30 лет уровень этого гормона начинает непрерывно снижаться на 1,5-2% в год. Около 40% мужчин старше 45 лет в мире и более 70% в России имеют признаки андрогенного дефицита.
Возникает вопрос, почему же одни мужчины «увядают» к 40 годам, а у других в 70-летнем возрасте появляются не только внуки, но и собственные дети? Все дело в индивидуальных сроках наступления андрогенного дефицита. Те мужчины, у которых уровень тестостерона был изначально более высоким, придут к дефициту андрогенов позже, чем те, у кого уровень тестостерона первоначально был не очень высок. Кроме того, существуют факторы, способные резко ускорять сроки наступления дефицита андрогенов. К ним относятся стрессы, вредные привычки, неправильное питание, неблагоприятная экология, длительный прием лекарственных препаратов и также сопутствующие заболевания. Так, ожирение способно ускорять темпы снижения тестостерона в 2 и более раз.
Дефицит андрогенов может развиться в любом возрасте и называется гипогонадизмом. Современные стандарты определяют гипогонадизм как клинический и/или лабораторный синдром, вызванный снижением уровня андрогенов в организме с одновременным нарушением репродуктивной функции.
На настоящий момент истинная частота андрогенного дефицита точно неизвестна. Заболевание считается плохо диагностируемым, так как существует множество его форм, клинические проявления не всегда достаточно яркие, и могут приниматься пациентами и врачами за другие заболевания. Из-за этого пациенты либо поздно, либо совсем не обращаются за специализированной медицинской помощью.
Гипогонадизм может быть первичным, когда первоначально яички не могут в силу различных причин вырабатывать достаточное количество тестостерона, и вторичным, когда имеется патология головного мозга. Кроме того, выделяют возрастной (так называемый поздний) гипогонадизм и резистентность органов-мишеней к андрогенам из-за патологии рецепторов. Приобретенные формы гипогонадизма встречаются значительно чаще. Гипогонадизм может развиться после употребления наркотиков, противоопухолевых препаратов, антидепрессантов, анаболических стероидов, и ряда других препаратов. Ряд заболеваний внутренних органов: заболевания печени, спинного мозга, хроническая анемия, хроническая почечная недостаточность, злокачественные опухоли, эндокринные заболевания - также могут приводить к дефициту андрогенов.
У части мужчин, страдающих сахарным диабетом 2 типа и ожирением, наблюдается снижение содержания тестостерона. Эти заболевания чаще возникают в возрасте старше 40 лет, когда развивается возрастное снижение уровня тестостерона. Ряд ученых рассматривает дефицит тестостерона как одну из возможных причин развития сахарного диабета 2 типа. Дефицит андрогенов сопровождается уменьшением массы и силы мышц, избыточным накоплением жира, преимущественно в верхней и средней части туловища (абдоминальное ожирение). Это проявление так называемого метаболического синдрома, в состав которого входит и сахарный диабет 2 типа. В индустриально развитых странах среди населения старше 40 лет распространенность метаболического синдрома составляет 10 —20%.
«Маски» гипогонадизма очень многолики и могут проявляться в разные периоды жизни мужчины. Именно это требует участия многих специалистов различных профилей в диагностике и лечении данного состояния.
Симптомы снижения уровня андрогенов можно разделить на несколько основных групп:
Со стороны половой системы:
- Снижение полового влечения
- Эректильная дисфункция
- Уменьшение яркости оргазма
- Уменьшение полового оволосения
- Уменьшение объема и плотности яичек
Со стороны нервно-эмоционального статуса:
- Повышенная раздражительность
- Снижение способности к концентрации внимания
- Снижение познавательных функций, памяти
- Депрессия
- Бессонница
- Уменьшение «жизненной энергии»
Со стороны костей, мышц, кожи и жировой ткани:
- Снижение мышечной массы и силы
- Увеличение количества жировой ткани
- Остеопороз
- Снижение тонуса и толщины кожи («дряблость» кожи)
Со стороны других органов и систем:
- Гинекомастия
- Вазомоторные нарушения (внезапная гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, чувство жара — «приливы», колебания уровня артериального давления, боли в области сердца, головокружения, чувство нехватки воздуха, повышенная потливость)
Клинические проявления гипогонадизма зависят от возраста, в котором он возник, причины, тяжести и длительности андрогендефицита. Если дефицит андрогенов возник у взрослого мужчины, то клиническая картина может быть как очень яркой, так и стертой, что значительно затрудняет постановку диагноза.
Одной из самых частых жалоб пациентов является снижение либидо, потенции, наблюдается постепенное ослабление эрекции. Мужчина раздражается по пустякам, подвержен частым сменам настроения. Характерная особенность возрастного снижения уровня андрогенов — депрессия, которая нередко не диагностируется и не лечится, что ведет к снижению трудоспособности. Сердечно-сосудистые нарушения проявляются «приливами» крови к лицу и голове, внезапными покраснениями лица, шеи и верхней части туловища, потливостью, чувством жара, ощущением нехватки воздуха, головокружением, потемнением в глазах. Возможны болевые ощущения в области сердца. Увеличивается риск развития инфаркта миокарда. Изменяется структура тела: уменьшается масса и сила мышц, развивается ожирение. У мужчины в период наступившего андрогенодефицита волосы становятся тусклыми и ломкими, кожа утрачивает гладкость и эластичность, становится более сухой. При выраженном и длительном дефиците тестостерона характерно уменьшение оволосения на лобке, в подмышечных впадинах, замедление роста бороды и усов, уменьшение размеров яичек и простаты, гинекомастия, остеопороз.
Для облегчения диагностической процедуры создано множество анкет. Одним из наиболее простых и популярных опросников является ADAM (Androgen Deficiency in Aging Males questionnaire), включающий 10 вопросов, приведенных ниже:
- Имеется ли у вас снижение полового влечения?
- Чувствуете ли вы недостаток энергии?
- Ощущаете ли вы снижение силы и выносливости?
- Уменьшился ли ваш рост?
- Отмечаете ли вы снижение «наслаждения жизнью»?
- Подвержены ли вы чувству грусти и раздражительности?
- Стали ли ваши эрекции менее сильными?
- Заметили ли вы недавнее снижение способностей к занятиям спортом?
- Ощущаете ли вы потребность в послеобеденном сне?
- Заметили ли вы в последнее время ухудшение работоспособности?
Положительный ответ на 1-й или 7-и вопрос или на любые 3 других вопроса позволяют заподозрить дефицит тестостерона.
Кому необходимо проводить скрининг уровня андрогенов?
- Мужчины с эректильной дисфункцией и/или сниженным либидо
- Мужчины с выраженным ожирением и/или метаболическим синдромом;
- Мужчины, длительно получающие глюкокортикоидные препараты;
- Мужчины, имеющие хронические системные заболевания, в том числе сахарный диабет типа 2, ишемическую болезнь сердца;
- Мужчины с необъяснимым снижением физической активности;
- Мужчины с недавно возникшей гинекомастией;
- Мужчины, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками;
- Мужчины, у которых диагностирован остеопороз.
По внешним признакам опытный врач, безусловно, определит наличие андрогенного дефицита, однако не станет торопиться с диагнозом, пока не получит результаты исследований. Для подтверждения андрогенного дефицита исследуют уровень общего тестостерона и глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС). При необходимости врач может назначить дополнительные анализы.
Как же можно помочь пациенту с дефицитом андрогенов?
Наличие клинических проявлений гипогонадизма и низкий уровень тестостерона, подтвержденный при лабораторном исследовании, являются показанием для назначения заместительной гормонотерапии. Препараты тестостерона могут применяться как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими средствами. Во время терапии тестостероном мужчины с гипогонадизмом отмечают улучшение настроения, улучшение оценки сексуальной активности, более частые мысли и фантазии, связанные с сексом, повышенное внимание к эротическим стимулам. Наблюдается улучшение роста волос в некоторых андрогензависимых зонах, кроме того, увеличиваются мышечная масса и сила, и уменьшается объем жировой ткани, отмечается увеличение минеральной плотности костной ткани.
У мужчин с ожирением и сахарным диабетом назначение андрогенов по результатам исследования Moscow Study ведет к уменьшению количества висцерального жира, снижению артериального давления и улучшению липидного спектра. Андрогены могут повысить сахароснижающий эффект инсулина, поэтому может потребоваться снижение дозы сахароснижающих препаратов.
Таким образом, применение тестостерона направлено на сохранение у мужчин вторичных половых признаков и коррекцию основных симптомов гипогонадизма, улучшение качества и продолжительности жизни.
Перед назначением препаратов тестостерона обязательна консультация врача для исключения противопоказаний к терапии.
В настоящий момент в арсенале врача имеются разнообразные лекарственные формы тестостерона, доказавшие эффективность и безопасность. К ним относятся препараты для внутримышечного введения, субдермального и трансдермального применения, таблетированные формы.
Из препаратов для орального применения применяется только тестостерона ундеканоат, который хорошо усваивается, однако из-за быстрого распада в печени не позволяет поддерживать достаточный уровень тестостерона в крови.
Инъекционные формы тестостерона длительного действия представляют собой масляный раствор, позволяющий продлить действие препарата. Тестостерона энантат и тестостерона ципионат обладают сходными свойствами, вводятся данные препараты каждые 2–3 нед. Преимуществом данных препаратов является низкая стоимость лечения и возможность получения высоких концентраций тестостерона в крови. К недостаткам относятся сверхфизиологическое повышение уровня гормонов после введения (эффект горок), боль в месте инъекции и необходимость частых визитов к врачу для повторного введения препарата.
Поэтому была создана новая парентеральная форма тестостерона ундеканоата, позволяющая получить длительное, устойчивое повышение уровня тестостерона в крови. После двух вводных доз 1000 мг препарата с интервалом в 6 недель последующие инъекции производят 4 раза в год, что позволяет поддерживать нормальный уровень тестостерона в крови у подавляющего большинства больных гипогонадизмом. Такие свойства тестостерона ундеканоата делают его гораздо более удобным в применении и существенно улучшают переносимость лечения, пациенты лучше соблюдают режим терапии.
Трансдермальные формы тестостерона представлены в виде пластырей и гелей. Для достижения наилучшего эффекта показано их ежедневное применение. Преимуществом трансдермальных препаратов является возможность получения стабильных уровней тестостерона в течение всего времени действия. Наиболее частым побочным эффектом при использовании пластырей является раздражение кожи в месте аппликации, что не характерно для гелевой формы. Индивидуальные особенности кожи могут потребовать удвоения суточной дозы.
Во время лечения возможно появление нежелательных эффектов, связанных с применением тестостерона: эритроцитоз; акне и жирная кожа; рост метастатического рака предстательной железы; уменьшение продукции спермы и фертильности.
Кроме того, могут возникать специфические нежелательные эффекты, связанные с различными формами препаратов тестостерона:
- для таблеток для орального применения — отрицательное влияние на функции печени и уровень холестерина (метилтестостерон);
- для внутримышечных инъекций тестостерона энантата или тестостерона ципионата — колебания настроения и либидо, боли в местах инъекций, выраженный эритроцитоз (особенно у пожилых мужчин);
- для кожного пластыря — кожные реакции в месте применения;
- для кожного геля — потенциальный риск переноса тестостерона на кожу другого человека (необходимо предупреждать пациента о необходимости закрывать участки кожи, на которые наносится гель, одеждой и мыть эти участки кожи и руки с мылом перед близким контактом с другим человеком);
- для буккальных таблеток — изменения вкусовых ощущений, раздражение слизистой оболочки десен.
В период лечения, по международным рекомендациям необходимо осуществлять регулярное (ежеквартальное в первый год и ежегодное в последующий период) наблюдение за состоянием предстательной железы: пальцевое ректальное исследование, определение ПСА в сыворотке. На фоне лечения тестостероном частота рака достоверно не увеличивается и составляет примерно 1,1%, как в общей популяции. Сегодня считается доказанным отсутствие развития рака предстательной железы при приеме тестостерона в рекомендуемых дозировках.
В заключение необходимо выделить важные моменты. Мужской гипогонадизм – достаточно часто встречающееся патологическое состояние, которое может маскироваться или само маскировать ряд других заболеваний. Длительно существующий нелеченный гипогонадизм приводит к нарушению нормальной работы большинства органов и систем. Многие из клинических проявлений существенно ухудшают качество жизни, а некоторые могут быть даже фатальны (переломы в результате остеопороза, инфаркт миокарда). Своевременное обращение к врачу и вовремя начатое лечение способны улучшить качество сексуальной жизни пациентов, предотвратить развитие поздних осложнений гипогонадизма. Использование современных препаратов тестостерона является эффективным и безопасным методом лечения.
Коллектив авторов: к.м.н., главный внештатный эндокринолог управления здравоохранения г.Челябинска Чередникова М.А., Бабашкина Надежда Александровна, врач высшей категории МБУЗ ГКБ № 1, Ватутина Надежда Алексеевна, врач эндокринологического отделения МБУЗ ГКБ № 1.