Развитие и прогрессирование сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа), как известно, является результатом недостаточного образования инсулина в β-клетках поджелудочной железы, наиболее выраженного у лиц с абдоминально-висцеральным ожирением (метаболическим синдромом). Однако поджелудочная железа является экзокринно-эндокринным органом, участвующим не только в углеводном обмене, но и в переваривании пищи. Свойственное хроническому панкреатиту нарушение нормального пищеварения не может не сказаться на углеводном обмене. Последнее не может не волновать как врачей, так и пациентов, особенно при повсеместно регистрирующемся росте заболеваемости хроническим панкреатитом (среди взрослого населения России она составляет от 27 до 50 случаев на 100000 населения), тем более что в ряде научных исследований показана значительная частота экзокринных (внешнесекреторных) нарушений, прямо связанных со степенью ожирения, возрастом и полом пациентов. Примечательно, что структурно-функциональные изменения экзокринного отдела поджелудочной железы (традиционно считающегося «пищеварительным») при хроническом панкреатите у тучных характеризуются преимущественно процессами атрофии и часто ассоциируются со свойственными СД 2 типа инсулинорезистентностью, нарушением липидного обмена и микроциркуляции.
Каким же образом могут быть взаимосвязаны хронический панкреатит, абдоминальное ожирение (метаболический синдром) и сахарный диабет 2 типа?
Изменения в поджелудочной железе, развивающиеся в условиях систематических перегрузок пищей с избытком в рационе жиров и углеводов, характеризуются алиментарно (эпигенетически) индуцированным нарушением восстановительных реакций биосинтеза в клетках органа, появлением структурно-функциональных изменений внутриорганных сосудов, дистрофических, некробиотических и некротических процессов как в экзокринных, так и в β-клетках, характер и выраженность которых при III степени ожирения свидетельствуют о их необратимости. Установленная при этом повышенная инкреция проинсулина (предшественника зрелой формы инсулина) может свидетельствовать как о наличии функциональной β-клеточной составляющей инсулинорезистентности (как известно, проинсулин в 8 раз функционально менее активен, чем зрелый инсулин) так и о уменьшающимся при этом пуле цитоплазматического белка, необходимого для обеспечения оптимального уровня процессов регенерации ультраструктур и репарации β-клеток – условии, способствующем развитию дегенеративно-дистрофических изменений островкового аппарата поджелудочной железы.
При недостаточной продукции инсулина, снижается его митогенное и антиапоптозное действие на β-клетки (продуценты инсулина). Создающиеся при этом благоприятные условия для активации апоптоза (генетически запрограммированной гибели) β-клеток приводят к увеличению дефицита инсулина, повышению концентрации глюкозы и жирных кислот и индуцируют окислительный стресс β-клеток (за счет образования в них активных форм кислорода), который дополнительно нарушает синтез инсулина, активирует процесс воспаления, прерывает действие инсулина и способствует формированию инсулинорезистентности.
Исследованиями последних лет также доказана способность экзокринной ткани поджелудочной железы экспрессировать гены, связанные с развитием СД 2 типа посредством их влияния на биосинтез и секрецию инсулина и/или глюкагона, а также трансмембранные рецепторы β-клеток (toll-like receptors - TLR4), которые инициируют активацию провоспалительных цитокинов и снижение продукции инсулина посредством хронического воспаления и увеличения апоптоза β-клеток. В то же время было установлено, что элементы экзокринной паренхимы поджелудочной железы принимают участие в компенсации инсулярной недостаточности при метаболическом синдроме и СД 2 типа, которая осуществляется не только за счет увеличения размеров и числа β-клеток (гипертрофии и гиперплазии окончательно дифференцированных δ-клеток, образования новых β-клеток из мультипотентных взрослых клеток-предшественников [стволовых клеток]), но и за счет превращения «пищеварительных» ацинарных, центроацинозных клеток и клеток вставочных протоков в β-клетки.
Таким образом, выявляющиеся при хроническом панкреатите дистрофические, некробиотические и некротические изменения в ацинусах и протоках поджелудочной железы (вырабатывающих «пищеварительный сок») могут способствовать формированию и/или прогрессированию инсулярной недостаточности и СД 2 типа.
Нередко ситуация усугубляется параллельно развивающимся дефицитом инкретинов (глюкозозависимого инсулинотропного полипептида – GIP и глюкагоноподобного пептида-1 – GLP-1) – гормонов, стимулирующих рост и образование новых β-клеток, запускающих превращение структурных элементов экзокринной ткани в β-клеток и оказывающих антиапоптозное действие.
Условием, способствующим развитию инсулярных и обменных нарушений, могут служить часто сопутствующие хроническому панкреатиту атрофические изменения в слизистой желудка и 12-перстной кишки, которые способствуют появлению дисбаланса гастроэнтеропанкреатических пептидов (например, лептина, грелина, холецистокинина и др.), отвечающих за поддержание метаболического и энергетического баланса.
Таким образом, представленная информация об участии экзокринного («пищеварительного») отдела поджелудочной железы в формировании нарушений инкреторной функции β-клеток при хроническом панкреатите, свидетельствует о важности своевременной его диагностики и адекватного лечения. Логично полагать, что это позволит снизить заболеваемость тучных пациентов сахарным диабетом 2 типа и/или уменьшить тяжесть его течения.