Скелет человека включает более 200 костей. «Прочные», «твердые», «крепкие» – эти эпитеты традиционно ассоциируются со словом «кости». Однако за каменистой плотностью кости скрывается живая ткань, в которой постоянно происходят обменные процессы. Состояние костной ткани связано с работой других органов, в том числе и эндокринных желез. Нарушения обмена веществ и его гормональной регуляции могут отразиться и на костной ткани, вызывая остеопороз. Чем опасен остеопороз и каковы его причины? Как выявить и лечить остеопороз? Для того чтобы ответить на эти вопросы, необходимо сначала разобраться, как устроена костная ткань.
Костная ткань состоит из клеток и межклеточного вещества, на состав которого они влияют. Различают 2 типа клеток костной ткани – остеобласты (клетки-строители) и остеокласты (клетки-разрушители). Межклеточное вещество костной ткани представлено белковой матрицей, в которой откладываются соли кальция и фосфора. Остеобласты образуют белковую матрицу и способствуют отложению в ней солей кальция и фосфора, а остеокласты напротив – разрушают белок, освобождают кальций и фосфаты в кровь. Микроскопические участки, в пределах которых клетки костной ткани оказываются «замурованы» в межклеточном веществе, называют костными балками. На поверхности костей эти балки плотно прилегают друг к другу. Однако природа создала кость как сложное архитектурное сооружение, и в глубине кости балки расположены в пространстве под углом друг к другу, между ними имеются полости, заполненные костным мозгом. Поэтому наши кости достаточно прочны при сравнительно небольшой массе.
Когда ребенок растет, процесс костеобразования преобладает над разрушением. У взрослого человека работа остеобластов и остеокластов уравновешена, происходит постоянное обновление костной ткани, но масса ее не меняется. Наконец, если темпы образования костной ткани отстают от темпов ее разрушения, структура кости меняется – уменьшается число костных балок, снижается прочность кости и возрастает риск переломов. Эта триада признаков и обозначается термином «остеопороз».
Остеопороз встречается у каждой третьей женщины и каждого пятого мужчины в возрасте старше 50 лет. Сам по себе остеопороз не вызывает каких-либо жалоб, поэтому его называют «безмолвной эпидемией». Однако последствия остеопороза драматичны. В окружении каждого из нас наверняка найдется человек, получивший перелом костей предплечья, поскользнувшись на улице, или пожилой больной, прикованный к постели из-за перелома шейки бедра. В результате остеопороза можно получить перелом костей кисти, открывая консервную банку, или переломы ребер в переполненном автобусе. Снижение роста и сгорбленная спина у пожилых людей – также результат остеопоротических переломов тел позвонков. Таким образом, переломы при остеопорозе объединяет то, что они происходят при незначительном механическом воздействии на кость.
Переломы при остеопорозе существенно ухудшают качество жизни больных, а могут и сократить ее продолжительность. Поэтому важно своевременно выявить и лечить это заболевание. Для этого, во-первых, необходимо знать факторы риска остеопороза. Вот перечень таких факторов риска: женский пол, возраст старше 65 лет, переломы при незначительной травме в прошлом, случаи остеопороза и переломов у близких родственников, курение, злоупотребление алкоголем, низкое потребление кальция и витамина D, а также заболевания, нарушающие их усвоение, и применение некоторых лекарств. Каждый из этих факторов риска вносит свой вклад в развитие остеопороза, чем их больше у конкретного пациента, тем выше риск у него.
Следует отдельно остановиться на заболеваниях, при которых увеличен риск остеопороза и связанных с ним переломов. Это тяжелые болезни кишечника, печени и почек, при которых нарушается усвоение кальция и витамина D, а также превращение витамина D в активные формы, непосредственно регулирующие обмен кальция и фосфора. Это некоторые ревматические болезни, прежде всего – ревматоидный артрит. Наконец, довольно значителен перечень таких болезней в практике врача-эндокринолога. Дело в том, что обмен кальция и фосфора, а также работа остеобластов и остеобластов находится под контролем нескольких гормонов. Наиболее существенно стимулируют костеобразование гормон роста, кальцитонин, мужские и женские половые гормоны. Поэтому при дефиците гормона роста, а также возрастном угасании функции половых желез риск остеопороза увеличивается.
Противоположным действием на кость обладают гормоны щитовидной и паращитовидных желез и коры надпочечников. Избыток этих гормонов может привести к остеопорозу. Мы наблюдаем это при тиреотоксикозе, болезни Иценко – Кушинга и гиперпаратиреозе. Особую проблему представляет остеопороз у больных принимающих препараты глюкокортикоидных гормонов для лечения ревматических и аллергических болезней. Эти препараты, например – преднизолон, зачастую становятся спасением для больных, предотвращая обострение заболевания. Но лечение глюкокортикоидными гормонами более 3 месяцев закономерно снижает минеральную плотность костей и повышает риск переломов. У больных бронхиальной астмой, использующих глюкокортикоиды в ингаляторах, риск остеопороза меньше, но не устранен полностью. Наконец, сахарный диабет как 1, так и 2 типов считается фактором риска остеопороза. Это может быть связано со снижением стимулирующего действия инсулина на образование белковой матрицы кости, нарушением ее питания при развитии диабетических ангиопатий и нейропатии.
Таким образом, врач любой специальности может выделить среди своих пациентов лиц из группы риска остеопороза и рекомендовать им специальное исследование – денситометрию. Денситометрия – это исследование минеральной плотности костной ткани. Наиболее точные результаты дает рентгеновская денситометрия, с помощью которой чаще всего оценивают состояние костной ткани позвоночника и шейки бедра. Исследование не требует специальной подготовки, безболезненно и занимает немного времени, а также достаточно безопасно – доза рентгеновского облучения при нем крайне мала. В заключении по результатам денситометрии врач-рентгенолог укажет количественные показатели минеральной плотности кости. Для оценки эффективности лечения остеопороза проводят повторные денситометрии с интервалами около 1 года. Помимо денситометрии, для уточнения причины остеопороза иногда требуется биохимическое исследование крови.
Установив диагноз остеопороза, врач назначит больному специальное лечение. Прежде всего, оно касается питания больного. Необходимо увеличить потребление кальция и витамина D. Установлено, что здоровый взрослый человек до 50 лет нуждается в поступлении 1 г кальция в сутки, а после 50 лет потребность увеличивается до 1,5 г. Возрастные отличия касаются и поступления витамина D: до 50 лет достаточно 400 международных единиц в сутки, а после 50 лет потребность удваивается. Следует помнить, что витамин D частично образуется в коже при солнечном облучении, значит у жителей северных широт с долгой зимой потребность в поступлении его с пищей больше.
Всем известно, что главными источниками кальция в питании служат молочные продукты: сыры содержат от 500 до 1000 мг кальция на 100 г продукта, молоко, кефир и йогурт 120 – 160 мг, а сметана около 80 мг. Стоит заметить, что чем выше процент жирности молочного продукта, тем меньше в нем кальция и хуже его усвоение. Поэтому употребление молочных продуктов низкой жирности предпочтительно не только при избыточном весе и атеросклерозе, но и для профилактики остеопороза. Другим важным источником кальция можно считать рыбные консервы: содержание минерала в них от 300 до 500 мг на 100 г продукта. Это тот редкий случай, когда консервированный продукт лучше свежего – ведь 100 г свежей рыбы содержат всего 20 – 60 мг кальция. Молочные продукты и рыба – идеальный источник не только кальция, но и витамина D, поэтому употреблять их для профилактики остеопороза – наиболее правильно. Среди продуктов, богатых кальцием, следует упомянуть бобовые, курагу, семечки, орехи, халву и молочный шоколад. Разумеется, мы не рекомендуем эти продукты людям с избыточным весом и сахарным диабетом.
Изменений в питании иногда бывает достаточно для профилактики остеопороза у здоровых лиц, но при развившейся болезни не обойтись без современных препаратов кальция и витамина D. Такие препараты, как «Кальций-D3 Никомед», «Кальцемин Адванс», «Натекаль D3» удовлетворят возросшую суточную потребность в кальции и витамине D для восстановления минеральной плотности кости. Однако при некоторых болезнях, прежде всего – тяжелых болезнях почек, нарушается переход витамина D в активную форму. Поэтому для профилактики и лечения остеопороза у этих больных применяют специальные препараты активных форм витамина D («Альфадол-Са», «Этальфа» и другие). Во всех вышеперечисленных случаях, дозы и длительность приема препарата определяет врач. Ни в коем случае не следует превышать их, чтобы не вызывать опасной передозировки кальция и витамина D.
Лечение остеопороза немыслимо без современных препаратов, восстанавливающих нормальную структуру костной ткани. Это большая группа препаратов-бисфосфонатов («Фосамакс», «Фосаванс», «Бонвива», «Акласта»), стронция ранелат («Бивалос») и препараты кальцитонина («Миакальцик», «Алостин», «Вепрена»). В зависимости от причин остеопороза, возраста пациента и ряда других обстоятельств, врач выберет для лечения один из этих препаратов. Пациентам важно знать, что лечение остеопороза – длительный процесс, требующий регулярного приема лекарства в течение нескольких лет. Для удобства лечения, фирмы-производители создают лекарства с более длительным сроком действия. Так, «Фосамакс» в таблетках требует ежедневного приема, «Фосаванс» – 1 раз в неделю, «Бонвива» – 1 раз в месяц, а «Акласта» вводится внутривенно 1 раз в год.
Но не стоит забывать, что главная цель лечения остеопороза – снизить риск переломов. А для этого необходимо свести к минимуму риск падений – непосредственной причины переломов при остеопорозе. Итак, если у Вас слабое зрение – посетите окулиста и подберите подходящие очки. Если Вы принимаете лекарственные препараты, снижающие тонус мышц, вызывающие сонливость, нарушение координации движений, головокружение при вставании с постели, обсудите с врачом, как уменьшить эти побочные эффекты. Не секрет, что мышечная масса также уменьшается с возрастом. Поэтому полезны индивидуально подобранные физические упражнения для сохранения мышечной массы и тренировки равновесия. Носите устойчивую обувь на низком каблуке, а дома – тапочки, закрывающие пятку. Наконец, сделайте безопасной свою квартиру: позаботьтесь о хорошем освещении, не загромождайте проходы, закрепите ковры на полу, уберите болтающиеся провода, в ванной используйте нескользкий коврик и установите поручни. Такие простые, но эффективные рекомендации дают врачи всего мира пациентам с остеопорозом.
Итак, мы представили Вашему вниманию краткое изложение современных взглядов на проблему остеопороза. И если, прочитав эту статью и обнаружив у себя факторы риска этого заболевания, Вы обратитесь к врачу, пройдете денситометрию, примете назначенное лечение и таким образом снизите риск переломов, мы будем считать свою задачу выполненной. Будьте здоровы!